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新農合慢性病鑒定程序及管理辦法(試行)
來源:未知    發布時間:2010-08-09

為完善我縣新型農村合作醫療慢性病的認定和費用報銷規程,根據《安徽省新型農村合作醫療慢性病鑒定程序和管理辦法(試行)》(皖衛農【2008】93號)的文件精神,結合我縣實際,制定本辦法。

一、鑒定程序及鑒定辦法

(一)鑒定部門

報請縣衛生局組織專家成立慢性病鑒定委員會,負責全縣參合農民慢性病的鑒定工作。鑒定人員應從具有與該病種相關臨床專科中級以上技術職稱的醫務人員中選定。    

(二)鑒定申請與受理

凡患松政[2008]62號文件規定慢性病的參合農民,均可憑參合證(IC卡)和相應慢性病的近期(一年內)診治資料,向縣合醫局提出鑒定申請。

參合農民應按要求填寫《新農合慢性病鑒定申請表》,并提交其疾病的相關診治資料,向縣合醫局提出鑒定申請。縣合醫局收到申請后,進行受理登記,按病種分類留存,于每年的6月底和12月底組織慢性病鑒定委員會專家集中鑒定。鑒定為慢性病的,發放新農合慢性病專用就診證。

  申請慢性病需提交以下資料:

(1)參合證(IC卡)、身份證原件及復印件;
(2)慢性病鑒定申請表;
(3)近一年來與慢性病診治有關的二級及以上定點醫療機構相關病種的診斷證明、檢查報告單和病歷資料;
(4)本人近期一寸免冠照片一張。
同時申請兩種及以上慢性病鑒定的,需提交兩種及以上疾病近一年來的診治資料。


(三)鑒定辦法
1、采用資料審查鑒定方式。
2、鑒定人員審核申請人提交資料后,能直接鑒定為慢性病的,直接簽署意見認定。對不符合條件的申報材料不予認定,并提出不符合條件的相關結論。
3、鑒定費用全部由縣合醫局承擔,不得向申請人收取。
4、檔案資料管理:參合農民申請資料及鑒定檢查報告單、鑒定意見等純紙質資料存檔縣合醫局,相關信息錄入新農合信息系統慢性病數據庫。


二、就醫管理
1、縣新農合定點醫療機構,提供新農合慢性病門診就診服務。根據參合農民慢性病就醫、補償管理需要,各定點醫療機構須在門診病歷上記載患慢性病參合農民的就醫診療情況。
2、患有我縣認定慢性病的參合農民,持證在定點醫療機構診療并在其門診病歷上記錄,符合政策規定的費用將可享受慢性病補償。
3、因病情需要使用自費藥品和診療服務項目時,診治醫師應告知參合農民本人或其直系親屬,經同意并在病歷上簽字后方可使用。如未履行告知、簽字手續,病人有權要求定點醫療機構承擔其自付部分的費用。


三、費用補償
參合農民慢性病經評審合格并獲得慢性病專用就診證的,原則上每半年辦理一次補償手續,全年補償額不得超過2000元封頂線(肺結核為200元)。辦理補償時,需提交下列材料:
(1)參合農民慢性病專用就診證原件及復印件;
(2)與慢性病就醫有關的電腦打印醫藥費用發票;
(3)與發票對應的慢性病就醫二聯處方或費用清單;
(4)門診病歷復印件。


四、違規行為的處理
(一)鑒定過程中違規行為的處理
1、參與慢性病資格鑒定的鑒定成員或新農合管理經辦人員,徇私舞弊,弄虛作假,與參合農民一起合伙騙取慢性病資格,或借機收受賄賂、索要好處的,一經查實,分別給予取消鑒定成員資格、行政處分等懲處措施,構成犯罪的,依法移送司法機關。
2、新農合管理經辦機構不按規定程序組織慢性病資格鑒定,或鑒定過程組織管理混亂,甚至未經鑒定濫發慢性病就診證,一經查實,予以通報批評,并視情節輕重,依法依規追究相關責任人的責任。
3、參合農民偽造病歷,騙取慢性病資格的,收回已發放的慢性病就診證,追回已補助資金,構成犯罪的,依法移送司法機關。


(二)就醫過程中違規行為的處理
1、未按規定程序就醫的處理
(1)慢性病患者原則上應在新農合定點醫療機構就診(鄉鎮以上醫院),否則不予補償。
(2)與該慢性病診療范圍無關的診療項目和藥品費用不予補償。
(3)《安徽省新型農村合作醫療藥品目錄》和《安徽省新型農村合作醫療基金不可支付和可支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》以外的診療項目、藥品費用不予補償。
2、就醫過程中違規行為的處理
(1)定點醫療機構違反規定,組織或默許臨床科室串通患者,利用虛開藥品、慢性病診療服務項目、發票等手段騙取新農合基金的,或串換藥品、診療服務內容,變相為參合農民提供優惠的,其發生的費用不予補償,已補償的費用追回,并視情節輕重,對定點醫療機構給予警告、限期整改、直至報請縣衛生局取消定點資格的處理。
(2)參合農民伙同經治醫生利用慢性病補償政策,弄虛作假,虛開、倒賣藥品及供他人使用,或虛開診療項目、合伙騙取新農合基金的,追回已補助費用,并中止其慢性病補償待遇。構成犯罪的,依法追究法律責任。涉及到的醫務人員、經辦人員構成犯罪的,同樣依法追究法律責任。


(三)補償過程中違規行為的處理
1、經辦人員未按規定及時為符合辦理條件的參合農民辦理報銷手續,拖延兌付或向其索取、收受好處,或擅自更改補償標準、擴大補償范圍,不認真審核違規補償的,予以行政處理。
2、定點醫療機構出具的票據原則上不得出現連號、串號現象,否則不予受理,情節嚴重的按套取新農合基金行為論處。
3、定點醫療機構出具的費用清單或雙聯處方應嚴格控制大額處方,每張處方不得大于200元。慢性病患者門診帶藥量每次不得超過15天,非嚴重感染抗生素不得超過30%。雙聯處方應填寫完整,處方發票均需加蓋財務印章,且有一定的時間間隔。
4、定點醫療機構應嚴格遵守慢性病專用就診證的使用范圍,每種病例只能使用治療該病范圍內的藥物,嚴格禁止慢性病專用就診證轉借他人、一證多用等違規違紀行為。對定點醫療機構徇私舞弊、玩忽職守、套取新農合基金,視情節輕重給予處罰,構成犯罪的,移送司法部門處理。。
5、新農合管理經辦機構工作人員,不按規定和補償政策審核結算的,除給予通報批評,還要賠償因錯誤核補給基金造成的損失,直至調離工作崗位或辭退。


五、慢性病資格的取消
已鑒定為慢性病的參合農民,經治療后其所患慢性病好轉、康復,或本人死亡,或次年未參合,或存在本《辦法》就醫違規行為的,終止其享受慢性病補償資格,縣合醫局在名錄中注消后,同步在新農合信息系統慢性病數據庫中刪除。

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